E quando a gestação passa de 40 semanas?

Antes de mais nada, importante deixar bem claro a definição do que é "gestação a termo".

Gestação a termo é aquela que se encontra entre 37 e 41 semanas e 6 dias. Dentro desse intervalo, ainda temos as seguintes subdivisões:

- Termo precoce: de 37 semanas a 38 semanas e 6 dias.

- Termo completo: de 39 semanas a 40 semanas e 6 dias.

- Termo tardio: de 41 semanas a 41 semanas e 6 dias.

- Pós-termo: maior ou igual a 42 semanas.

Preciso lembrar, ainda, que o cálculo da idade gestacional deve ser feito, preferencialmente, usando como base a data do primeiro dia da última menstruação (DUM) ou ultrassonografia do primeiro trimestre. 

Assim, passar de 40 semanas não é problema, uma vez a gestação a termo vai até 41 semanas e 6 dias. As gestações de termo tardio e pós-termo podem estar associadas a alguns riscos, citados abaixo: 

- Macrossomia (especialmente fetos com mais de 4500g);

- Síndrome da pós-maturidade fetal (risco aumentado de compressão do cordão umbilical devido a oligoidrâmnio e padrões anormais de frequência cardíaca fetal no anteparto ou intraparto devido à insuficiência uteroplacentária ou à compressão do cordão umbilical);

- Mortalidade perinatal (neonatos nascidos com ≥41 semanas de gestação apresentam um risco um terço maior de mortalidade neonatal do que os neonatos nascidos com 38 a 40 semanas de gestação), ainda que em números absolutos a mortalidade seja baixa. 

Vide abaixo:

- 40 a 41 semanas - 0,86 a 1,08 por 1000 gravidezes em curso

- 41 a 42 semanas - 1,2 a 1,27 por 1000 gravidezes em curso

- 42 a 43 semanas - 1,3 a 1,9 por 1000 gravidezes em curso

- > 43 semanas - 1,58 a 6,3 por 1000 gravidezes em curso

Quando a gestação de baixo risco atinge idade gestacional de 41 semanas, sem início de trabalho de parto espontâneo, a gestante precisa ser aconselhada sobre conduta expectante até 41 semanas e 6 dias ou indução de parto. Benefícios e riscos maternos e fetais de ambas as abordagens devem ser discutidos com a equipe que a acompanha.

SOBRE A INDUÇÃO DE PARTO

Quando iniciar?

Uptodate (2021): recomenda indução de gestações a partir de 41 semanas de gestação, independentemente do estado cervical, visto que a intervenção neste momento reduz a mortalidade perinatal sem aumentar a morbidade perinatal e reduz as taxas de cesárea.

Colégio Americano (2014): recomenda a indução do parto após 42 semanas e até 42 semanas e 6 dias, mas considera a indução de 41 semanas a 42 semanas razoável.

Para mulheres que desejam evitar agentes de amadurecimento cervical padrão (análogos de prostaglandinas ou balão cervical) e/ou indução, o descolamento de membranas pode reduzir a proporção de pacientes que permanecem sem parto até 42 semanas. O momento ideal para iniciar e a frequência (uma vez ou em vários dias) não foram estudados em estudos randomizados, mas começar a qualquer momento após 39 semanas de gestação é razoável.

Cochrane (2020): comparou indução versus manejo expectante em gestações a termo (> 37 semanas). A indução de rotina resultou em:

- Redução de 70% na mortalidade perinatal. Redução semelhante na mortalidade perinatal quando apenas gestações ≥41 semanas foram consideradas.

- Redução de 70% em natimortos . A análise de subgrupo mostrou uma redução semelhante em natimortos quando apenas gestações ≥41 semanas foram consideradas.

- Redução de 10% no parto cesáreo. A análise de subgrupo mostrou uma redução semelhante no parto cesáreo quando apenas gestações ≥41 semanas foram consideradas.

- Tendência de 12% na redução na admissão na UTI neonatal. A análise de subgrupo mostrou uma redução semelhante na admissão em UTIN quando apenas gestações ≥41 semanas foram consideradas.

- Redução de 28% na taxa de macrossomia.

- Redução de 25% na síndrome de aspiração de mecônio.

Apesar dos números percentuais serem bastante expressivos, os números absolutos descritos nesta metanálise não são, o que deve ser conversado com a gestante no momento da tomada de decisão. 

É RAZOÁVEL QUERER ESPERAR ATÉ 41 SEMANAS E 6 DIAS?

Sim, pois a taxa absoluta de morte perinatal é relativamente baixa em idades gestacionais iguais ou superiores a 41 semanas e não muito mais alta em termos absolutos com conduta expectante do que com indução: aproximadamente 3,0 mortes perinatais / 1000 gestações com conduta expectante versus 0,4 mortes perinatais / 1000 com indução do parto. Além disso, um número relativamente alto de induções (mais de 400) precisaria ser realizado para prevenir uma morte perinatal. E, por fim, algumas mulheres dão grande valor ao trabalho de parto espontâneo. A decisão, portanto, pode ser tomada em conjunto com a equipe obstétrica.

SOBRE O MANEJO EXPECTANTE  ATÉ 41 SEMANAS E 6 DIAS E AVALIAÇÃO FETAL

A gravidez pós-termo é uma indicação universalmente aceita para monitoramento fetal pré-natal devido ao aumento do risco de morte fetal anteparto com o avanço da idade gestacional. Não há protocolo validado específico que norteie o tipo e a frequência ideais de avaliação fetal e a idade gestacional para o início do monitoramento. 

Sugere-se uma avaliação fetal duas vezes por semana começando com 41 + 0 semanas (ou logo depois), com intervenção se o parto espontâneo não começar em uma idade gestacional predefinida ou se o teste de avaliação fetal for anormal. Um teste sem estresse mais avaliação do volume do líquido amniótico ou o perfil biofísico podem ser usados para monitoramento pré-natal, porém não há evidências convincentes de que um método é superior ao outro.